Dieses Dokument muss beim Eintritt von Ereignissen (z. B. Unfall, Berufskrankheit, neue Arbeitsmittel, Arbeitsstoffe, Arbeitsverfahren, begründetes Verlangen des Aufsichtsbehörden) überprüft und gegebenenfalls angepasst werden!
Arbeitsbereich:
Datum:
| a) personenbezogene Beurteilung | Name: | |
| b) tätigkeitsbezogene Beurteilung | Arbeitsplatz/Bereich: | |
| Anzahl der Arbeitnehmer mit gleichem Arbeitsplatz (Bereich, Tätigkeit): | ||
| Kurzbeschreibung des Arbeitsplatzes/der Tätigkeit:
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| Ermittlung/Beurteilung durch: | Datum: |
| Mitwirkende Personen: | |
| Personenbezogene Angaben: (z. B. erforderliche besondere Fähigkeiten und Kenntnisse; Behinderungen, mit denen hier nicht gearbeitet werden darf; Jugendliche, Schwangere, Stillende)
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| ja | nein | Wo dokumentiert? (Verzeichnis/Kataster) |
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| Sind arbeitsmedizinische Vorsorgen erforderlich? | |||
| Ist spezielle Fachkenntnis erforderlich? | |||
| Ist persönliche Schutzausrüstung notwendig? |
| Mit welchen Gefahrstoffen wird gearbeitet? |
| Prüfpflichten bestehen für die folgenden Arbeitsmittel: |
Sicherheits- und Gesundheitsschutzdokument (Doc-Format)
Anlagen: Maßnahmenblätter zur Gefährdungsbeurteilung