Anhang 2

Mustererlaubnisschein

Objekt/Ort/Arbeitsstelle: .............................................................................................................................................
Art der Arbeiten: .............................................................................................................................................
Aufsicht Führender: .............................................................................................................................................
Sicherungsposten: .............................................................................................................................................
1. Schutzmaßnahmen gegen Stoffe/Sauerstoffmangel:
  Objekt ist entleert:  nein  ja  
    gereinigt:  nein  ja  
    gespült mit: .................................................................................................
    abgetrennt durch: .................................................................................................
    ......................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................
  Freimessen:
  Sofortanzeigegerät:    nein  ja  
  Typ: ......................................................................................................................................
  Luftanalyse:    nein  ja  
  Ergebnis: ......................................................................................................................................
  Lüftung: ......................................................................................................................................
  Atemschutz erforderlich:    nein  ja Art: ...................................
  .....................................................................................................................................................................................
2. Schutzmaßnahmen gegen Absturz:
  ......................................................................................................................................................................................
  Persönliche Schutzausrüstungen:  nein  ja System: ..............................
  Anschlagpunkt: ........................................................................................................................................................
3. Maßnahmen zur Rettung:
  .....................................................................................................................................................................................
  Persönliche Schutzausrüstungen:    nein  ja System: ..............................
4. Schutzmaßnahmen beim Öffnen von geschlossenen Systemen:
     nein  ja welche: ..............................
5. Schutzmaßnahmen gegen starke Wasserfüllung:
  Koordinierungsmaßnahmen erforderlich (z.B. Fremdfirmen)
     nein  ja welche: ..............................
6. Schutzmaßnahmen gegen elektrische Gefährdung:
     nein  ja welche: ..............................
7. Schutzmaßnahmen gegen biologische Arbeitsstoffe:
     nein  ja welche: ..............................
8. Schutz zur Absicherung der Arbeitsstelle:
  a) öffentlicher Straßenverkehr  nein  ja welche: ..............................
  b) Betriebsgelände  nein  ja welche: ..............................
9. Schutzmaßnahmen gegen mechanische Gefährdungen:
     nein  ja welche: ..............................
  .......................................................................................................................................................................................
  .......................................................................................................................................................................................
10. Schutzmaßnahmen gegen mechanische Gefährdungen:
  .......................................................................................................................................................................................
  .......................................................................................................................................................................................
Festgelegte Schutzmaßnahmen Arbeiten freigegeben:
  .......................................................
  Unternehmer oder Aufsicht Führender
  Datum: ................ Uhrzeit: ................
Festgelegte Maßnahmen
zur Kenntnis genommen:		 .......................................................
  Sicherungsposten
........................................................................................... .......................................................
Unternehmer oder Beauftragter
beteiligter Unternehmen		 Unternehmer oder Beauftragter
beteiligter Unternehmer
Datum: .................................. Uhrzeit: .................................. Datum: ................ Uhrzeit: ................
Verlängerung der Erlaubnis  nein  ja
Erneutes Freimessen  nein  ja welche: ..............................
Sofortanzeigegerät  nein  ja Typ: ...................................
Luftanalyse  nein  ja Ergebnis: ...........................
Sonstige Schutzmaßnahmen wie Nummern 2-7:
  Freigabe erteilt:
........................................................................................... .......................................................
Sicherungsposten Unternehmer oder Aufsicht Führender
Datum: .................................. Uhrzeit: .................................. Datum: ................ Uhrzeit: ................
........................................................................................... .......................................................
Unternehmer oder Beauftragter
beteiligter Unternehmen		 Unternehmer oder Beauftragter
beteiligter Unternehmer
Datum: .................................. Uhrzeit: .................................. Datum: ................ Uhrzeit: ................
Maßnahmen aufgehoben, Arbeit beendet:
Datum: .................................. Uhrzeit: ..................................  
........................................................................................... .......................................................
Sicherungsposten Unternehmer oder Aufsicht Führender