Anlage A

An
zuständige Behörde
  Vorankündigung
gemäß § 2 der Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz auf Baustellen
(Baustellenverordnung - BaustellV)
1.
Bezeichnung und Ort der  Baustelle:
  
  Straße/Nr:
  PLZ/Ort:
2. Name und Anschrift des Bauherren: 3. Name und Anschrift des anstelle des Bauherren verantwortlichen Dritten:
 
 
 
 
 
 
4. Art des Bauvorhabens:
 
5. Koordinator(en) (sofern erforderlich) mit Anschrift und Telefon, ggf. Fax, E-Mail
 
- für die Planung der Ausführung:  

- für die Ausführung des Bauvorhabens:
6. Voraussichtl. Beginn u. Ende der Arbeiten: 7. Voraussichtl. Höchstzahl der gleichzeitig
 
von _ _ _ _ _ _   bis _ _ _ _ _ _ _
  Beschäftigten auf der Baustelle: _ _ _ _ _ _ _
8. Voraussichtliche Zahl der Arbeitgeber: 9. Voraussichtl. Zahl der Unternehmer ohne
  _ _ _ _ _ _ _   Beschäftigte: _ _ _ _ _ _
10. Bereits ausgewählte Arbeitgeber und Unternehmer ohne Beschäftigte:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
(weitere Angaben ggf. als Anlage)

 

(Ort/Datum)
(Name)
(Unterschrift)
(Bauherr oder anstelle des Bauherren verantwortlicher Dritter)
  Verteiler:
1 x zuständige Behörde
1 x Baustellenaushang
1 x Bauherr