Anhang 6 Beispiel für einen "Erfassungs- und Analysebogen Nadelstichverletzung"

Ein Fragebogen zur Erkennung von möglichen organisatorischen und technischen Unfallursachen nach Nadelstichverletzung (NSV) sollte nachfolgende Punkte enthalten. Individuelle Schuldzuweisungen sind zu vermeiden (siehe auch Nummer 4.2.5 Absatz 4 Ziffer 7 sowie Nummer 6.2).

Dabei dient dieser Bogen nicht dem innerbetrieblichen Management nach NSV (Durchgangsarzt, Betriebsarzt, Laborkontrollen). Diese Maßnahmen sind in Nummer 6.1 genannt.

Vorgang: Aktenzeichen o.ä. zur Identifizierung des Unfalls, Unfalldatum
Verletzter: Erhebung von
  Geschlecht
  Alter
  Berufserfahrung (Jahre)
  Betriebszugehörigkeit (Jahre)
  erlernter Beruf
  zum Unfallzeitpunkt ausgeübte Tätigkeit
Unfallhergang: kurze Schilderung des Unfallablaufs
  Unfallzeitpunkt
  verstrichene Zeit seit Arbeitsbeginn
  Verletzungsart
  Verletzungsinstrument (genaue Angabe)
  verletztes Körperteil
  Wurde PSA getragen? Welche?
Mögliche Unfallursachen (Mehrfachnennung möglich):
  Zeitdruck
  Ablenkung durch Umgebungsfaktoren
  Störung durch andere Personen
  Unerwartete Bewegung des Patienten
  Arbeitsumfeld: technische oder organisatorische Mängel, räumliche Beengtheit
  Müdigkeit
  Überlastung
  Mangelnde Schulung/Kenntnis der Anwendung
 
Abhilfe kann geschaffen werden durch folgende Maßnahmen:
  Technisch:
  Organisatorisch:
  Persönlich:
  Sonstiges: