Anlage 1e zu TRGS 512

Zeugnis über die Eignungsuntersuchung
gemäß Nummer 4.2 Absatz 3

      Anschrift des/der
Arztes/Ärztin nach
§ 15 Absatz 3 GefStoffV

Hiermit bestätige ich, dass die Untersuchung von
Herrn/Frau       
  Name   Vorname   Geburtsdatum  

auf der Grundlage der Empfehlung des BMA zur Durchführung von Eignungsuntersuchungen von Befähigungsscheinbewerbern für Begasungen (BArbBl. Heft 12/1995 S. 41)

  keine Anhaltspunkte für eine körperliche oder geistige Nichteignung für Tätigkeiten mit dem/den Begasungsmittel/n

  Brommethan

  Hydrogencyanid/Cyanwasserstoff

  Phosphorwasserstoff

  Sulfuryldifluorid

ergeben hat und


  die Atemschutztauglichkeit nach dem Berufsgenossenschaftlichen Grundsatz

  G 26 II

  G 26 III

gegeben ist.

  Es wurde keine arbeitsmedizinische Untersuchung der Atemschutztauglichkeit durchgeführt.




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(Unterschrift des Arztes/der Ärztin)


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(Facharztbezeichnung)


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(Ort, Datum)