Gemäß Anhang I Nummer 4.3.2 der Gefahrstoffverordnung zeigen wir Tätigkeiten zur Raumdesinfektion mit Formaldehyd in folgenden Liegenschaften an:
| Absender*) | ||
| *) Anschrift und Telefonnummer des Erlaubnisscheininhabers | ||
| Ort und Zeitpunkt der Anwendung: |
| voraussichtlicher Beginn: | Lüftung: | Freigabe: | |||
| (Datum/Uhrzeit) |
| Objektart: | Verfahren: | |||
| Krankentransportfahrzeug | Verdampfen | |||
| Krankenzimmer | Formaldehyd-Lösung | |||
| Stallgebäude | Ammoniak zur Formaldehyd-Bindung | |||
| Bruteier (stationäre Anlage) | Vernebeln | |||
| Sonstige (z.B. Labor, mikrobiologische Sicherheitswerkbank) | personenunabhängig | |||
| personenabhängig (Sonderfall) | ||||
| Desinfektionsleiter (verantwortliche Person) | Sachkundige Person/stellv. Desinfektionsleiter | ||||
| Name, Vorname | |||||
| Anschrift | |||||
| Befähigungsschein | für Verfahren ausreichend | für Verfahren ausreichend | |||
| nicht vorhanden | |||||
| Erreichbarkeit/Telefon*) | |||||
*) während der gesamten Dauer der Raumdesinfektion
| (Ort, den) | |
| Unterschrift Desinfektionsleiter (verantwortliche Person) | Unterschrift Sachkundiger oder 2.Befähigungsscheinhaber |