| Anschrift des/der Facharztes/Fachärztin für Arbeitsmedizin oder Betriebsarzt/ärztin |
Hiermit bestätige ich, dass die Untersuchung von
| Herrn/Frau | |||
| Name | Vorname | Geburtsdatum |
auf der Grundlage der Empfehlung des BMA zur Durchführung von Eignungsuntersuchungen von Befähigungsscheinbewerbern für Begasungen (BArbBl. Heft 12/1995 S. 41)
| keine Anhaltspunkte für eine körperliche oder geistige Nichteignung für Tätigkeiten mit dem Wirkgas Formaldehyd für verantwortliche Tätigkeiten bei Raumdesinfektionen ergeben hat. |
Darüber hinaus hat die arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung nach dem Berufsgenossenschaftlichen Grundsatz
| G 26 II | G 26 III |
ergeben, dass die o.a. Person die erforderliche Atemschutztauglichkeit besitzt.
Es wurde keine Untersuchung der Atemschutztauglichkeit durchgeführt.
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| (Unterschrift des Arztes/der Ärztin) |
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| (Facharztbezeichnung) |
| (Ort, Datum) |