Name und Anschrift
| Erlaubnisscheininhaber | |
| Befähigungsscheininhaber |
Hiermit bestätige ich die Teilnahme von
| Herrn/Frau | |||
| Name | Vorname | Geburtsdatum |
an der Einweisung/Unterweisung für Tätigkeiten zur Raumdesinfektion unter besonderer Beachtung der in umseitiger Liste gekennzeichneten Themenpunkte.
| Name, Befähigungsscheininhaber | Datum, Unterschrift: |
An folgenden Raumdesinfektionsmaßnahmen habe ich teilgenommen:
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. | ||
| 4. |
| Name, Vorname | Datum, Unterschrift |