Anlage 1.3

Objektbezogene Anzeige zu Tätigkeiten mit asbesthaltigen Materialien

(gemäß Anhang I Nr. 2.4.2 GefStoffV und Nummer 3.2 TRGS 519)

(Zutreffendes ankreuzen bzw. ergänzen)

 

An die
Arbeitsschutzbehörde 		Absender
(Name, Anschrift, Tel., Fax, e-Mail)

 

1.   Anschrift der Arbeitsstätte:
2.   Art/Bezeichnung und Menge (kg/m³/m²) des asbesthaltigen Materials
3. Durchzuführende Tätigkeit
Abbruch/Entfernen von festgebundenen Asbestprodukten
Abbruch/Sanierung von schwach gebundenen Asbestprodukten
   Entfernen    Beschichten    Räumliche Trennung
Instandhaltung (wenn Schutzmaßnahmen nach Nummer 14 erforderlich)
sonstige Tätigkeiten:
4. Name des/der Sachkundigen vor Ort (Aufsichtsführender):
5. Anzahl der Beschäftigten mit Asbest:
6. Beginn der Tätigkeit: Dauer: Tage/Wo
7. Maßnahmen zur Begrenzung der Asbestexposition
 
Gefährdungsbeurteilung/Arbeitsplan nach Anlage 1.4 TRGS 519 ist beigefügt
Betriebsanweisung ist beigefügt
Ergänzende Angaben gemäß Anlage 1.5 TRGS 519 bei AS-Arbeiten an schwach gebundenen Produkten sind beigefügt (gilt nicht für Tätigkeiten geringen Umfangs nach Nummer 14.4)
8. Verfahren/Ort der Abfallbehandlung
 
Mit Beseitigung wird Entsorgungsfachbetrieb beauftragt
Beseitigung (Deponierung) erfolgt durch ausführende Firma auf folgender für Asbest zugelassener Deponie:
Andere Art der Abfallbeseitigung:
9. Kopien der Anzeige abgegeben an
 
Träger der gesetzlichen Unfallversicherung

am
die betroffenen Beschäftigten/Betriebs- bzw. Personalrat

 

 

   
(Ort, Datum)   (Verantwortlicher Betriebsleiter)