(gemäß § 6 und Anhang I Nr. 2.4.4 GefStoffV)
(Zutreffendes ankreuzen bzw. ergänzen)
Die Anlage kann zur Dokumentation der Gefährdungsbeurteilung und des Arbeitsplanes für ASI-Arbeiten an Asbestprodukten ergänzend zur Anzeige verwendet werden.
Bei Arbeiten an schwach gebundenen Produkten nach Nummer 14.1 TRGS 519 sind ergänzende Angaben nach Anlage 1.5 erforderlich (gilt nicht für Tätigkeiten geringen Umfangs nach Nummer 14.4).
| Absender: |
| Zur unternehmensbezogenen Anzeige vom: | |
| Zur objektbezogenen Anzeige zum Objekt: | vom: |
| 1. | Art des asbesthaltigen Materials | ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| 2. | Tätigkeit wird ausgeführt | ||||||||||||||||||||||
| außerhalb von Gebäuden innerhalb von Gebäuden | |||||||||||||||||||||||
| 3. | Beschreibung der Tätigkeit | ||||||||||||||||||||||
| 4. | Bewertung des Faserfreisetzungspotentials bzw. der Arbeitsmenge | ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| 5. | Schutzmaßnahmen | ||||||||||||||||||||||
| 5.1 | Techn. Schutzmaßnahmen | ||||||||||||||||||||||
| einschließlich erforderlichen Wirksamkeitskontrollen. | |||||||||||||||||||||||
| Die Anforderungen werden erfüllt teilweise erfüllt | |||||||||||||||||||||||
| Soweit die Anforderungen nur teilweise erfüllt werden, sind die Abweichungen und die alternativen Maßnahmen zu beschreiben: | |||||||||||||||||||||||
| Sicherheitstechnische Arbeitsmittel (z. B. Industriestaubsauger nach Anlage 7.1 TRGS 519, Sprühgerät, Schleusen und dergl.) | |||||||||||||||||||||||
| Angaben zu Absturzsicherungen (insbesondere bei Dacharbeiten): | |||||||||||||||||||||||
| 5.2 | Organisatorische Schutzmaßnahmen | ||||||||||||||||||||||
| Arbeitsmedizinische Vorsorge gemäß der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge | |||||||||||||||||||||||
| Pflichtvorsorge wurde veranlasst | |||||||||||||||||||||||
| Angebotsvorsorge wurde angeboten | |||||||||||||||||||||||
| Zulassung | |||||||||||||||||||||||
| liegt vor, Kopie ist beigefügt nicht erforderlich | |||||||||||||||||||||||
| wurde bei folgender Arbeitsschutzbehörde beantragt | |||||||||||||||||||||||
| Betriebsanweisung/Unterweisung | |||||||||||||||||||||||
| Betriebsanweisung, Kopie ist beigefügt | |||||||||||||||||||||||
| Unterweisung der Beschäftigten am: | |||||||||||||||||||||||
| 5.3 | Persönliche Schutzmaßnahmen | ||||||||||||||||||||||
| Atemschutz: | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| Schutzkleidung: | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| Weitere persönliche Schutzausrüstung: | |||||||||||||||||||||||
| 6. | Maßnahmen bei Betriebsstörungen, Unfällen und Notfällen | ||||||||||||||||||||||
| 7. | Abfallbehandlung/Abfallbereitstellung an der Arbeitsstätte | ||||||||||||||||||||||
| 8. | Freigabe des Arbeitsbereiches nach Abschluss der Arbeiten | ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| (Ort, Datum) | (Verantwortlicher Betriebsleiter) |